LA VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD INTERCULTURAL DE LOS USUARIOS DE LA MEDICINA TRADICIONAL

Natalia A. Dalenz Lorieto*

Resumen La presente investigación abarca la situación actual del derecho a la salud intercultural en los establecimientos de salud de la ciudad de La Paz, Bolivia. Con el propósito de alcanzar una mayor cobertura en salud en Bolivia, la normativa legal vigente ha establecido principios y un amplio abanico de políticas que deben ser implementadas en el sistema de salud boliviano. El gobierno boliviano busca lograr la integración de la medicina tradicional en la oferta de servicios de los centros de salud bajo el principio de interculturalidad, proporcionando a la población condiciones apropiadas, para un acceso adecuado culturalmente a la salud de las personas. Este estudio aplica el método cualitativo descriptivo. Los hallazgos de éste trabajo evidencian que aún subsiste un desconocimiento de las distintas prácticas, valores y cultura de los usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral, a pesar de su reconocimiento en las diversas disposiciones normativas. Palabras clave: salud intercultural, establecimientos de salud, normativa legal, cobertura en salud, medicina tradicional ancestral, usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral. Abstract This research considers the current situation of the right to intercultural health at the medical centers in La Paz- Bolivia. In order to achieve greater health coverage in Bolivia, the current legislation has established principles and a broad range of policies that must be implemented on the Bolivian healthcare system. The Bolivian government seeks to integrate traditional medicine in the supply of health centers under the principle of interculturalism, providing people with appropriate conditions for culturally appropriate access to health.This study applies a descriptive qualitative method. The findings of this study show that people still ignores the different practices, values and culture from the users of traditional medicine, despite its recognition in the current Bolivian legislation. In this sense this work recommends to contemplate the rights of users of traditional ancestral medicine established by the law. Keywords: intercultural health, health/medical centers, health coverage, traditional ancestral medicine, Bolivian legislation, users of traditional ancestral medicine. INTRODUCCIÓN La presente investigación de derecho pretende demostrar como el concepto de salud intercultural, está sirviendo de base para implementar normas sanitarias que contribuyan a erradicar las desigualdades de la atención en el sistema de salud boliviano. Para esta investigación se definirá los términos principales de este estudio. El autor Campos (Citarella et al., 2009, p.15), entiende la medicina intercultural como: “la práctica, y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud (médicos enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus familiares), en el que ambas partes pertenecen a culturas diferentes, y en el que se requiere de un entendimiento recíproco para que los resultados del contacto (consulta, intervención, orientación) sean satisfactorios para ambas partes.” De acuerdo a Campos (2009) la medicina intercultural implica que la forma, el método de atención y las políticas en salud, deben responder a la articulación y complementación de diversos componentes: la cultura, el estado socio-económico de la persona, la gravedad del paciente, sus relaciones familiares y la comprensión que tiene de la enfermedad o la religión, entre otras condiciones. Considerando que el Estado Plurinacional de Bolivia está conformado por una pluralidad de sistemas médicos, subsiste un desconocimiento de prácticas, valores y cultura de los distintos usuarios de la medicina tradicional ancestral, a pesar de su reconocimiento en las diversas disposiciones normativas. La escasa capacitación y formación del personal de salud con una perspectiva intercultural es una situación en ciernes dentro de los establecimientos. En efecto, se percibe una desconfianza por parte de los usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral respecto de la medicina imperante en el sistema sanitario. La suma de estas condiciones genera barreras culturales que vulneran los derechos del paciente, durante la prestación de los servicios de salud. A partir de la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1948, surgen los derechos del paciente consagrados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, como ser: el derecho a la información, el principio de la libre elección del médico (biomédico o tradicional),el derecho de queja, el derecho al conocimiento de sus derechos, el derecho a la igualdad de trato, el derecho a la libre autodeterminación y a tomar decisiones libremente en cuanto a su persona, el derecho al consentimiento informado, el derecho a la declaración vital, el derecho a una atención médica de calidad humana, entre otros. Desde los años 70, en Estados Unidos, se empezaron a contemplar los derechos del consumidor en el mercado. Este antecedente sirvió de base en Bolivia, en donde se constituyó al paciente como consumidor de los servicios médicos, protegido en su derecho de atención, a través de la Ley General de los Derechos de los Usuarios y Usuarias y de las Consumidoras y Consumidores del año 2013. Como resultado de esta Ley, la situación del paciente, que recibe una atención despersonalizada, se modifica sustancialmente a través de la reivindicación de sus derechos. Las distintas iniciativas de articulación entre la biomedicina y medicina tradicional ancestral que vienen siendo operativizadas por distintas organizaciones internacionales, han producido varios proyectos al interior del país. Como ilustración de este caso, entre algunas experiencias emblemáticas se hallan: “Médicos Mundi” al norte del Departamento de La Paz; las acciones de la Cooperazione internazionale (ONG COOPI) en el Hospital Daniel Bracamonte y las del Centro de Desarrollo Comunitario Causananchispaj. Así como la construcción del Hospital Intercultural de Tinquipaya, en la provincia Tomás Frías en el Departamento de Potosí. Entre los programas precursores de la integración en salud, que han tenido resonancia a nivel nacional, se distingue la incorporación de una oficina intercultural en el Hospital Daniel Bracamonte de Potosí en el año 2001. El programa, dirigido por la Cooperación italiana, trabajó en este hospital para facilitar la comunicación y las relaciones entre el personal de salud y los usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral. Para ello, se asignó un personal especializado: los facilitadores interculturales, con el propósito de hacer posible el nexo entre el personal de salud, los usuarios y las usuarias de la medicina tradicional ancestral y sus familiares. Simultáneamente, se efectuó la adecuación cultural de sus instalaciones (diseño, ambiente, colores y materiales), y construcción de salas en su interior, para practicar el parto vertical. No obstante, estas iniciativas, aún no se ha logrado brindar una cobertura total para la salud con pertinencia cultural en aquellos departamentos del país, ubicados en contextos caracterizados por una rica diversidad cultural y curativa. A pesar de los escasos intentos de normalizar la técnica institucional de la medicina tradicional en los hospitales, la interculturalidad en salud continúa en un estado experimental. Es vital comprender que más allá de que exista un mandato constitucional, leyes y una serie de políticas sanitarias, la interculturalidad en salud conlleva un proceso de integración, que debe ser efectivizado con la ayuda financiera del Estado. Tomando en cuenta, que los proyectos que se realizaron en el campo de la salud con perspectiva intercultural han sido desarrollados en su mayoría con el apoyo de ONGs y agencias de desarrollo que intervienen financiera y operativamente en la creación de programas de intervención en salud. La sobre posición de la práctica biomédica sobre la medicina tradicional en las instituciones, es una condición que todavía persiste en Bolivia. A pesar de la inclusión de las prácticas indígenas en el Sistema Único de Salud con la CPE del 2009, no se están implementando los instrumentos, principios y saberes propios de la medicina tradicional, en la atención médica hospitalaria. Los autores Álvarez y Loza (2011, p.25), señalan que la interculturalidad en salud se está transformando en un “discurso hegemónico y vacío de contenido que encubre viejas prácticas de exclusión” propias de la época colonial. Al respecto, Mignolo (2009, p.48), señala que las relaciones asimétricas de poder que se suscitaron entre la cultura europea y la indígena durante la época de la Colonia, “se transformaron y se adaptaron a la modernidad”. Desde el año 1500, se ha creado un “orden mundial monocéntrico” que ha sido reproducido hasta comienzos del siglo XXI. Sin embargo, dicho orden recién se está “transformando en un orden policéntrico”, en base a los proyectos descoloniales globales que se han venido ejecutando en los últimos años. La igualdad de trato también forma parte del derecho a la salud intercultural que tiene el usuario y la usuaria de la medicina tradicional. El médico tiene el deber ético y jurídico de evitar realizar cualquier tipo de discriminación en el trato con los actores de la medicina tradicional (médicos, usuarios y usuarias), por motivos de raza, cultural, ideológico, económico, etc. En este sentido, el proceso de referencia y contrareferencia, juega un papel trascendental, creando condiciones que contribuyen a disminuir las brechas culturales existentes, entre los actores médicos y los usuarios y las usuarias de la medicina tradicional ancestral. La Norma Nacional de Referencia y Contrareferencia publicada en 2012 (NNRC), por el Ministerio de Salud y Deportes, define la referencia como “la remisión de usuarios entre los diferentes sectores de salud o con la medicina tradicional”. Por su parte el proceso de contrareferencia de acuerdo a la NNRC, consiste en: “aquel procedimiento mediante el cual una vez resuelto el problema de diagnóstico y /o tratamiento, se dirige al usuario al establecimiento de salud que lo refirió inicialmente con el fin de que se lleve a cabo el control, seguimiento y/o continuar con la atención integral”. El mecanismo de referencia y contrareferencia permite que la red funcional de servicios de salud tenga un mayor alcance en Bolivia. De manera que el usuario pueda realizarse exámenes de diagnóstico, tratamientos o recibir atención especializada, si es que el centro de salud que visitó no tiene los servicios que requiere. Una vez que el usuario fue atendido, se debe llenar la boleta comunitaria de referencia y contrareferencia, y finalmente el paciente es contrareferido a su establecimiento de origen. Si bien la NNRC no ha sido publicada hace mucho tiempo, la práctica de la referencia y contrareferencia no es una práctica reciente en el sistema de salud boliviano. Desde hace ya varios años, que los médicos tradicionales enviaban a sus pacientes a los hospitales. Al mismo tiempo, los actores de la biomedicina recomiendan cada vez más la complementación de los tratamientos con terapias propias de la medicina indígena, como ser el consumo de ciertos alimentos, insumo de hierbas, etc. En este trabajo se examinará cómo la normativa en salud vigente conlleva un discurso político que intenta rescatar los saberes, sentidos y prácticas ancestrales de la medicina. Sin embargo, no deja tan sólo de ser una mera declaración ya que no existe una verdadera socialización de la nueva Ley de Medicina Tradicional ancestral en la práctica diaria. DISCUSIÓN El enfoque intercultural en la política social de salud boliviana es relativamente nuevo y ha sido poco estudiado. En muchos casos, se lo confunde con la tolerancia a la diferencia, sin embargo, lo que realmente se busca es una interacción entre dos o más culturas, en la cual cada una de las partes se retroalimenta con la otra desencadenando una mutua transformación. Walsh, (2005, p.45), abordó la temática de interculturalidad, afirmando que consiste en desarrollar una interrelación equitativa entrepueblos, personas, conocimientos y prácticas culturalmente diferentes. La autora resalta que no se trata simplemente de reconocer, descubrir o tolerar al otro o a la diferencia en sí. Walsh afirmó, que tampoco se trata de fundamentalismos, es decir, de volver esenciales identidades o entenderlas como adscripciones étnicas inamovibles. Por lo contrario, se trata, de impulsar activamente procesos de intercambio que permitan construir espacios de encuentro entre seres, saberes, sentidos y prácticas distintas. En síntesis, el término de interculturalidad, de acuerdo a Walsh, no se trata de “algo dado o existente”, sino de “un proyecto y proceso continuo por construir”. Es por esto que Walsh señala que, “hablar de interculturalizar tiene más sentido” (p.46). En general, los usuarios del sistema médico tradicional en la urbe paceña se constituyen en su mayoría por los llamados indígenas urbanos. En un seminario del año 2014 la Fundación Konrad Adenauer-Stiftung, los definió de la siguiente manera: Los indígenas urbanos son una identidad cultural muy clara que proviene de la migración rural-urbana y preserva sus patrones de comportamiento social en el escenario moderno de las grandes ciudades. La recuperación de su identidad en las metrópolis tiene lugar en los bailes ancestrales y las ferias, destacando la cultura indígena como el factor de expresión propia. Considerando el fenómeno de urbanización de la población indígena en la actualidad, se debe atender a sus necesidades en el área de la salud de acuerdo a sus características. Por lo tanto, ser un indígena en la ciudad implica preservar las costumbres, sin avergonzarse de sus orígenes ni de su herencia histórica. Para el caso del mundo indígena en Bolivia, el sólo hecho de mantener ésta identidad es una lucha de resistencia hacia las relaciones de explotación que se dieron desde la época de la Colonia. El reconocimiento de la medicina tradicional en el sistema nacional de salud se traduce en una conquista social, para que las prácticas ancestrales puedan tener un lugar de respeto y reconocimiento en su singularidad. La Observación General N°14 del Comité de derechos económicos, sociales y culturales, ha reconocido cuatro elementos esenciales de aplicación del derecho a la salud para que pueda ser debidamente ejercitado y cumplido. Los indicadores que permiten regular el ejercicio del derecho a la salud de los usuarios y las usuarias se ajustan a la práctica de la salud intercultural y son los siguientes: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. El análisis de la vulneración al derecho a la salud intercultural en los diferentes establecimientos se ha efectuado considerando dichos estándares de atención, que serán desarrollados a continuación. Vulneración a la condición de disponibilidad El concepto de disponibilidad se refiere a que deben existir suficientes establecimientos, instrumentos, aparatos y medicamentos, para el correcto ejercicio de la actividad médica. Los centros de salud, de acuerdo a este criterio, deben contar con personal biomédico y médicos tradicionales capacitados, tomando en cuenta la diversidad cultural existente en el país. Si se analiza la aplicación de la condición de disponibilidad como parte del derecho a la salud intercultural, es necesario advertir que no se está efectivizando en su totalidad, ya que no existen médicos tradicionales disponibles en la gran mayoría de los establecimientos de salud nacionales. En efecto, los usuarios y las usuarias de la medicina tradicional se hallan limitados en el derecho a elegir, cuando el seguro médico en el que están afiliados no cuenta con la presencia de médicos tradicionales ni espacios adecuados donde los mismos puedan realizar sus prácticas. Particularmente, la carencia de espacios propicios para realizar la medicina tradicional en los establecimientos de salud y personal de medicina tradicional en los ítems, hace que cada día sea mayor la cantidad de indígenas urbanos que abandonan la medicina tradicional por la biomedicina. Si bien existe un derecho a la salud intercultural, su ejercicio está limitado por los escasos recursos que destina el Estado para que pueda funcionar efectivamente. Dicha deficiencia parte desde las universidades, ya que éstas no se preocupan por brindar formación académica en la medicina tradicional ancestral. El nivel de integración de los contenidos de la medicina académica con la medicina indígena aún no es el deseado, debido a los insuficientes esfuerzos realizados por parte de los catedráticos, para implementar ésta última en la carrera de medicina. En un estado multicultural como Bolivia, es necesario e importante que se elaboren campañas educativas y de difusión de los beneficios de la medicina tradicional para que se confíe más en ésta. Recientemente una organización de médicos tradicionales ancestrales solicitó ante las autoridades de la Universidad Mayor de San Andrés (UMSA), que se otorgue a los médicos tradicionales, un título académico que los reconozca como prestadores de salud. Sin embargo, la UMSA tuvo que rechazar dicha solicitud, en base a que muchos de los prestadores de la medicina tradicional ancestral boliviana no poseen el certificado de bachillerato. Los médicos tradicionales también tienen el deber de cumplir con cierto nivel educativo, este aspecto es básico a los fines de otorgar una atención adecuada y responsable a los usuarios y usuarias de este sistema. El bachillerato aportaría a estos agentes médicos, las herramientas que requieren para el desempeño de su trabajo, ayudándoles a ampliar su criterio individual y permitiéndoles enfocar las problemáticas desde múltiples puntos de vista. Por lo tanto, debería ser factible la inclusión de la medicina tradicional en las universidades, previo cumplimiento del bachillerato. Vulneración a la condición de accesibilidad La accesibilidad de los servicios sanitarios, según la Observación General N°14, implica otorgar asistencia médica para todos, evitando toda forma de marginación. De ahí que los Estados tienen la obligación primaria de brindar seguro médico y establecimientos de atención de salud necesarios a quienes carezcan de medios suficientes. Al garantizar la atención de la salud y proporcionar servicios médicos para toda la población, se reducen notoriamente los índices de exclusión en el derecho a la salud. Una asignación inadecuada de recursos para los servicios sanitarios también puede dar lugar a una discriminación que parte desde instituciones como ser el Ministerio de Salud y Deportes. Lastimosamente, la oferta pública de servicios sanitarios en el país aún trabaja sin considerar las expectativas, necesidades, tradiciones y cosmovisiones de los usuarios y las usuarias indígenas. A la ignorancia sobre la cultura del usuario que tiene el médico, se suma un enorme conjunto de prejuicios acerca de su origen; provocando finalmente que los usuarios se resistan de acudir ante un centro hospitalario para buscar atención médica adecuada. En este contexto, se puede afirmar que la medicina académica aún no está lo suficientemente capacitada para resolver los problemas de salud de la población indígena. Resulta ingenuo considerar que la práctica de la medicina debe ser igual para todos, independientemente de las variables sociales, económicas, políticas y culturales de la población receptora de dichos servicios médicos. Es por esto que se debe brindar una atención adentro de los hospitales, en base a las características de cada lugar. Por consiguiente, la discriminación estructural continúa desarrollándose en los diferentes establecimientos de salud del país hasta el día de hoy. Dicha discriminación se da no solo hacia los agentes médicos tradicionales, sino que también hacia los usuarios de la medicina tradicional, por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política, etc. De igual modo, los servicios sanitarios deben estar al alcance geográfico de todos, para atender los percances de salud de forma oportuna (accesibilidad física). El comité hace especial énfasis en este elemento con el objetivo de proteger los grupos vulnerables: adultos mayores, personas con discapacidad, niño y minorías étnicas. Al respecto el autor Citarella et al. (2009, p.455) afirma que: "La lejanía de muchas comunidades rurales de los establecimientos de salud es una de las causas de los altos índices de morbi-mortalidad materna y de las bajas coberturas del sistema público de salud. Gran parte de la población pobre y más vulnerable de país vive en las zonas rurales más alejadas de las regiones del altiplano, valles rurales y amazonia, donde la red vial y el sistema de comunicación son limitados. Para esta gente acceder a los servicios sanitarios es una empresa muy difícil, sobre todo en casos de emergencias, dada la distancia y la escasez de transporte." El autor Citarella agrega que, a las grandes distancias, se le suma también la escasa oferta de servicios en zonas rurales por falta de recursos humanos, infraestructura y medios de comunicación. La inaccesibilidad física de los hospitales y las postas de salud, violan un elemento esencial de la atención en la salud como es el principio de oportunidad. Además de todo lo anterior, el precio de los servicios, públicos o privados también debe ser accesible para todos. Es importante que los médicos conserven la continuidad del servicio sin someterse a beneficios económicos, que pongan en riesgo la vida de los usuarios. Este elemento se basa en el principio de equidad, de modo que las familias de escasos recursos puedan hacer frente a los gastos en salud sin comprometer su estabilidad financiera y ante todo su salud. En este sentido, la población de las zonas rurales, todavía se ve obligada a realizar importantes gastos económicos para acceder al sistema de salud. Adicionalmente, dicha lejanía de los hospitales obliga a los usuarios y usuarias a interrumpir el trabajo en la chacra, dejando a sus animales e incluso a su familia por varios días. Los largos recorridos que realizan estas personas implican una importante inversión económica y de tiempo, que no pueden ser cubiertos por el sistema sanitario. Aunque popularmente se afirma que “la salud no tiene precio”, lo cierto es que sin dinero no se puede responder a las necesidades de la salud. Incluso, la posibilidad del usuario de elegir al médico que lo va atender depende mucho de los recursos económicos que tenga. La accesibilidad también comprende la información que debe otorgarse sobre el tratamiento. Según la Observación N°14, este acceso consiste en solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. La información debe obtenerse sin violar la confidencialidad, sustentándose en el secreto profesional, con el que debe cumplir el médico ya sea tradicional u académico.
En este aspecto un estudio realizado por los autores Álvarez y Loza sobre las percepciones de salud enfermedad, en las ciudades de El Alto y La Paz, el año 2013, revela que la población no cuenta con información sobre los conocimientos que tiene la medicina tradicional.
Además, que, para que la salud se llegue a ejercer interculturalmente, la única forma de comunicación posible es la de la comunicación intercultural, donde no se suscite ningún tipo de paternalismo en la relación médico-usuario/a. Las experiencias interculturales en los pueblos indígena originario campesinos son una construcción colectiva, que se adecua a las características sociales y políticas del pueblo boliviano. Dentro de todo, las culturas originarias están logrando ser reconocidas, valorizadas, integradas y comprendidas no solo a nivel nacional sino internacional. Es posible afirmar que la interculturalidad en salud se basa en el aprendizaje continuo de la cultura indígena.
Vulneración a la condición de aceptabilidad
Los establecimientos de salud deben cumplir con un tercer elemento que es la aceptabilidad. Este indicador hace alusión a que los centros sanitarios, bienes y servicios de salud deben ser respetuosos de la ética médica y estar culturalmente apropiados. Las construcciones de hospitales en el país están basadas en diseños arquitectónicos de corte occidental, ajenas a las realidades culturales locales, partiendo desde la proyección hasta los materiales empleados en la obra. Cuando se visitan las áreas rurales es posible encontrar edificios que sobresalen en función a las diferencias de forma, estructura y elementos constructivos que son extraños al lugar de su emplazamiento.
Desde un punto de vista histórico, los hábitos de cualquier sociedad se reflejan en la forma de uso del ambiente físico y en el diseño de la construcción, dicho fenómeno es aún más notorio en las poblaciones que mantienen sus hábitos culturales ancestrales.
Si a estas consideraciones generales se comprende la práctica del parto, el análisis se complejiza aún más. En las zonas rurales el parto tiene un procedimiento totalmente distinto al que se practica en el área urbana. Citarella et al. (2009), sostiene que la mujer indígena del área rural al momento del parto tiene que permanecer acompañada de su familia o la misma partera, al interior de una habitación con temperatura caliente, como ser la cocina. El ambiente del lugar donde las usuarias indígenas dan a luz debe ser cálido, apto para la preparación de infusiones que permitan mantener una buena temperatura en el cuerpo de la parturienta.
En base a sahumerios de molle verde, vapores con hervor de diferentes yerbas y otros ingredientes curativos andinos, se ayuda a inducir las contracciones para que el bebe pueda salir con facilidad. También de acuerdo a la experiencia, pueden aplicarse masajes con aceites o grasa de animal para calentar el útero y acomodar al bebe en camino. En el caso que el bebé estuviera trancado y no pudiera salir, se realiza el procedimiento del “manteo”, por el cual, se sacude suavemente a la madre con una sábana. También puede ayudar que la mujer sople adentro de una botella con fuerza, para que puje con más fuerza.
Por otra parte, el parto en las culturas aymara y quechua es un asunto doméstico, privado, que concierne sobre todo al núcleo familiar en el cual está naciendo el bebé. Por ende, la mujer siempre va ser atendida por el marido, su madre, la suegra o la partera de la comunidad. Una vez que de la placenta se desprende, la partera hace la entrega de ésta a los familiares, para que puedan enterrarla debajo de la puerta de la casa o en el campo. Se la entierra en un lugar donde puedan pisarla, para asegurarse que no va poder salir nunca para amenazar a la familia, ya que se la considera como un cuerpo que tiene espíritu propio.

Las parteras del “Centro Qullañ Uta” ubicado en la Plaza Alonso de Mendoza afirman que en otros casos la costumbre es disecar la placenta al sol, hasta que se reduzca a una lámina delgada. Una vez que se la diseca, se la corta y se la raya, para que pueda ser ingerida en mates con fines terapéuticos, para lo que se conoce como el sobreparto.
Mientras que por un lado, en los partos institucionales, las mujeres indígenas están obligadas dar a luz en una mesa quirúrgica o de tipo ginecológico, en el parto tradicionalmente indígena, la mujer lo hace de rodillas. Asimismo, el protocolo institucional para el alumbramiento, indica que luego de 48 horas las mujeres que han dado a luz son dadas de alta. Esto significa que la parturienta no cuenta con un ambiente en el que se sienta a gusto, donde se encuentre protegida del frío y pueda permanecer el tiempo necesario de acuerdo a sus características culturales.
Una vez que el recién nacido está en los brazos de su madre, ella le transmite su calor y sentimiento de forma incondicional cuando lo amamanta y lo lleva cargado en su aguayo, manteniendo a su hijo siempre pegado al cuerpo. Esta costumbre denota una gran diferencia en la práctica de la maternidad indígena respecto a la experiencia occidental, donde las mujeres transportan a su hijo en coche de ruedas.
En este caso se hizo alusión al parto para comprender las necesidades de la mujer indígena al momento de dar a luz, en términos de infraestructura y localización. En muchos casos se habla de que debería existir una sala para alumbramiento vertical al interior de los hospitales, para que las mujeres puedan escoger la posición que les parezca más adecuada para alumbrar, de acuerdo a sus costumbres.
La implementación de consultorios destinados para terapeutas tradicionales dentro de los hospitales tiene una significante importancia para las organizaciones de médicos tradicionales, por cuanto simboliza el reconocimiento de su trabajo en el sistema oficial de salud. Asimismo, reafirma el derecho al ejercicio de la profesión en forma autónoma e independiente en base a su condición idónea en la especialidad de la medicina tradicional.
Para incorporar adecuaciones culturales en los establecimientos de salud se debe seguir un proceso que combine lo técnico con las demandas de las organizaciones de terapeutas tradicionales. En primer lugar, los profesionales del área de la construcción tienen que asumir no sólo un enfoque logístico sino que social, considerando las necesidades y propuestas de los usuarios y usuarias.
Actualmente, el municipio de Tinguipaya en el departamento de Potosí, es el lugar en donde se han realizado más experiencias de adecuación de establecimientos de salud con un enfoque intercultural. Para ello se basaron principalmente en la “Guía para la Atención de la Salud Materna con Enfoque Intercultural”. La guía contiene bases para incorporar el enfoque intercultural en lo que concierne al parto.
En cuanto a los terapeutas tradicionales no existe hasta el momento, ninguna guía o protocolo que siente bases para la adecuación de espacios destinados a los médicos tradicionales. Este aspecto debe ser tomado en cuenta para la elaboración de futuras normas nacionales que incorporen la secuencia del proceso de atención de un usuario en relación a una enfermedad o estado de salud de acuerdo a la medicina tradicional. Llenar este vació sería una contribución muy importante en la salud intercultural boliviana. Por otra parte, la experiencia desarrollada hasta la fecha en el tema de infraestructuras muestra una vez más como los recursos humanos son esenciales al momento de implementar un proceso de cambio en la salud pública boliviana.
Por el momento en Bolivia y el resto del continente americano existe muy poca producción científica sobre tipologías de construcción con un enfoque intercultural. Se considera que un estudio sobre el impacto de la adecuación de la infraestructura en los servicios de salud, y las reacciones que generan en los usuarios y usuarias indígenas podría contribuir a la comunidad científica de gran manera, por lo que se recomienda y se necesita más estudios sobre el tema.
Vulneración a la condición de calidad
En cuanto a la condición de calidad, ésta se constituye en el cuarto elemento con el que deben cumplir los establecimientos, bienes y servicios sanitarios, en el sentido de estar apropiados a la cultura local, brindando una atención de calidad humana y científica. La misma requiere, entre otras condiciones, personal médico certificado, médicos tradicionales capacitados, equipo hospitalario y medicamentos científicamente aprobados, agua potable y condiciones sanitarias adecuadas. La exigencia de calidad y trato humano en el oficio de la medicina es una obligación ética y moral, que no debe estar condicionada por las circunstancias del caso. Cierto es que en la actualidad se habla mucho sobre el maltrato que reciben los pacientes de parte de médicos, enfermeras y administrativos de salud. Al respecto, el Control Social de la CNS en Bolivia, ha informado en Marzo de 2016, que el año 2015, habría recibido más de 140 denuncias por esta causa. En efecto, es necesario concientizar al personal para que se sensibilice y se empleen los recursos de la ciencia médica de forma culturalmente adecuada con los usuarios indígenas. Especialmente en los hospitales, suele suceder que los médicos al estar constantemente ante situaciones de sufrimiento y dolor humano, se vuelven parte de una rutina, generando una tendencia a percibirlas como algo normal. Entre los relatos de las historias personales que fueron recogidos en la obra de la autora Loza (2011), la experiencia de Margarita (36 años), una mujer aymara que sufría agudos malestares luego de haber dado a luz (lo que se conoce como sobreparto), es el caso que mejor representa los desencuentros hospitalarios. Margarita primero acudió a la medicina tradicional y al no lograr calmar las molestias que sentía en las manos y los pies, fue referida al sistema biomédico. En el Hospital del Tórax los médicos se burlaron de la explicación de los síntomas que Margarita presentaba, y la remitieron al Hospital Arco Iris. Por falta de dinero Margarita no logró ir a éste último hospital y terminó acudiendo nuevamente a la medicina tradicional. En suma, durante el recorrido de curación que realizó Margarita se ha podido identificar incomprensión, falta de trato cordial y honestidad con la usuaria por parte de los actores médicos. Sin embargo, el acceso a los servicios de salud es un factor esencial en cualquier sistema sanitario. Un sistema de salud eficiente es aquel que llega a toda la población incluso a los sectores más vulnerables y marginados del país, evitando cualquier tipo de exclusión social por discriminación o inasequibilidad. Por otra parte, el trato humanitario y respetuoso también debe ser otorgado a los médicos tradicionales ancestrales. Partiendo de que los calificativos para referirse a los médicos tradicionales son diversos en la población boliviana, los significados de los mismos también varían (brujos, curanderos, adivinos, etc). Presuntamente, el calificativo de médico tradicional es más un tecnicismo del sistema de salud y no tanto una designación de la comunidad que otorga estos servicios. A partir de la variedad de apodos con que se conoce a estos médicos se tiende a generar una confusión, falta de auto identificación por parte de quienes deberían sentirse protegidos en sus derechos, de acuerdo a la Ley N° 459 de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana. Otro problema identificado dentro de la actividad profesional médica tiene que ver con la formación continua que debe recibir el prestador en salud. Existen casos de universitarios que salen profesionales y dejan de estudiar y actualizarse. Para evitar este descuido, en todas las especialidades de la medicina académica, se exige la recertificación del médico cada cinco años, a partir de la primera vez, por tres veces consecutivas. En el caso de los médicos tradicionales los mismos deben perfeccionar sus prácticas mediante convocatorias a congresos de medicina tradicional, reuniones científicas, cursos de actualización, creación de publicaciones, becas y premios de estímulo por trabajos de investigación y descubrimientos en el campo de la medicina tradicional. Si bien existen valiosas investigaciones sobre la medicina tradicional ancestral, como ser la “Enciclopedia de la Medicina Aymara” (1995) elaborada por el investigador boliviano Gregorio Loza-Balsa, es importante que se continúe estudiando las propiedades de las preparaciones que se utilizan en las terapias tradicionales. La carencia de suficientes investigaciones científicas es hoy en día una de las mayores debilidades de la medicina tradicional ancestral. A fin de cuentas, las producciones científicas son el único camino para posicionar la medicina indígena en el sistema de salud boliviano y a nivel internacional. Existen personas llamadas p’axp’akus, palabra aymara intraducible al castellano, y que en una aproximación se asemeja a la expresión “charlatán”. Se trata de sujetos que se hacen pasar por médicos tradicionales y que comercializan medicamentos falsos, otorgando mala fama a los conocimientos tradicionales ancestrales. En casos como este, el RUMETRAB, juega un rol elemental para que los médicos tradicionales cumplan con la obligación de no arrogarse especializaciones cuyo reconocimiento por las autoridades competentes no posee. Para evitar el comercio ilegal de los fármacos tradicionales, en el año 2004 se creó el Manual para Registro Sanitario de Producto Natural, Tradicional y Artesanal. Mediante el mismo los medicamentos con previo registro, deben ser sometidos a un control de calidad. Se trata de una calificación realizada por la Subcomisión de Productos Naturales Tradicionales Artesanales, que se encarga del estudio y evaluación respectiva del producto de acuerdo a reglamentación. La Subcomisión debe emitir su decisión ya sea aprobando, rechazando u observando la composición del medicamento evaluado.
El control de medicamentos artesanales que se introdujo con el Manual de Registro de fármacos tradicionales otorga mayor seguridad y credibilidad a la población boliviana en cuanto al uso de las terapias tradicionales. A diferencia de años atrás, en donde los medicamentos naturales no eran sometidos a suficientes controles de calidad, actualmente la regulación de la medicina tradicional está mejorando paulatinamente la industria farmacéutica boliviana. Sin embargo es importante trabajar constantemente en el control sanitario ya que en varios puntos de la ciudad, todavía se pueden encontrar puestos ambulantes donde se venden medicamentos tradicionales sin etiquetas ni fechas de vencimiento. Fortalecimiento de la salud indígena Luego de haber analizado la vulneración de los distintos componentes del derecho a la salud intercultural, es necesario ahondar en procesos de articulación y fortalecimiento de la medicina tradicional boliviana, con la finalidad de responder ante el incumplimiento de este derecho. El primer paso para lograr la articulación y el fortalecimiento de la medicina tradicional se constituye en la formación de los médicos tradicionales. En una entrevista con el Presidente del Consejo Departamental de Medicina Tradicional (2016), el mismo señaló que el proyecto más grande que se realizará en un futuro próximo, es la creación de un centro de saberes en la ciudad de La Paz. Mediante la creación de éste centro se busca revalorizar los saberes y conocimientos de la medicina tradicional, lo cual permitirá que la población de la ciudad paceña incremente su nivel de confianza en los conocimientos y saberes ancestrales. Actualmente, la formación de los actores de la medicina tradicional se realiza a través de cursos, seminarios, congresos y talleres. Dentro del proceso de fortalecimiento de las prácticas ancestrales, las organizaciones indígenas de médicos tradicionales juegan un papel político trascendental. Las mismas organizaciones, fueron las que impulsaron la creación del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, la política en salud SAFCI, la Ley de Medicina Tradicional Ancestral, la implementación de herboristerías y casas de productos naturales bolivianos, centros de consulta, entre otras de las conquistas obtenidas. Todas éstas medidas se constituyen en iniciativas que reclaman y buscan reconstruir los dominios culturales de los pueblos indígenas en Bolivia. Como señala el autor Manuta (citado en Loayza, 2010, p. 227) se trata de “reconstruir la integridad y el dominio, empoderar a los indígenas a crear un mundo nutritivo y sostenible”. En contraste, el sistema médico tradicional aún permanece excluido de los programas institucionales que realiza el Ministerio de Salud y Deportes, sin llegar a complementarse mínimamente en el sistema sanitario boliviano, de modo que no existe hasta el momento una verdadera articulación de la medicina tradicional. Esta desarticulación se debe principalmente a: escasez de ítems para médicos tradicionales a nivel nacional en los hospitales, falta de insumos necesarios, barreras de comunicación y ausencia de un arancel de honorarios para los médicos tradicionales proporcional al costo de vida actual. Las condiciones de inequidad entre médicos tradicionales y académicos limitan el ejercicio de las prácticas ancestrales, generan susceptibilidades en los agentes tradicionales e imposibilitan su articulación en el sistema nacional de salud. En este sentido, las entidades territoriales autónomas tienen la obligación de generar las mejores condiciones de infraestructura, equipamiento y recursos humanos necesarios, destinados a la articulación de la medicina tradicional ancestral boliviana, en los hospitales y redes del sistema nacional de salud. El Ministerio de Salud y Deportes a través del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad, tienen el deber de promover la implementación de acciones intersectoriales para el diseño, aplicación y evaluación de estándares e indicadores de interculturalidad. El reconocimiento de la medicina indígena en la Constitución del Estado Plurinacional de Bolivia ha marcado el inicio de nuevas relaciones entre el Estado y las organizaciones de médicos tradicionales, las cuales deben seguir alimentándose a través del diálogo intercultural y el respeto a las distintas manifestaciones culturales. El sistema de salud en Bolivia con carácter intercultural se encuentra aún en una etapa de formación. Al margen de todos los avances que ha logrado la medicina tradicional boliviana mediante las organizaciones indígenas, es indispensable seguir luchando para posicionar la medicina tradicional en el modelo de salud boliviano, sin que este proceso de reconocimiento se quede estancado en los logros ya obtenidos. CONCLUSIONES En la actualidad subsiste un desconocimiento de las distintas prácticas, valores y cultura de los usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral, a pesar de su reconocimiento en las diversas disposiciones normativas. La escasa capacitación y formación del personal de salud con una perspectiva intercultural es una situación que aún es latente en los establecimientos sanitarios. La suma de estas condiciones evidencia la vulneración del derecho a la salud intercultural de los usuarios y usuarias de la medicina tradicional ancestral boliviana en los establecimientos de salud. La experiencia demuestra que la integración de la cultura occidental con la indígena nunca se ha podido completar del todo, debido a la tensión subsistente entre las explicaciones científicas de una y las mágicas de la otra. En adición a esto, existe un conflicto en la articulación de las terapias y procedimientos occidentales con la idiosincrasia y la diversidad de prácticas indígenas. Dicho de otra manera, se busca lograr una simbiosis entre dos culturas contrapuestas, que aunque tengan ciertos puntos en común debido a procesos de mestizajes, son distintas. Entre los derechos que se hallan mayormente vulnerados a causa de la falta de adecuación cultural en la atención de salud, se tienen: - Derecho a la vida Este derecho se vulnera ya que existen núcleos sociales que eligen la medicina tradicional, por lo tanto el negarles el derecho a la salud es negarles el derecho a la vida. - Derecho a recibir un trato digno y cordial Se da cuando no se brinda una asistencia espiritual y cordial al paciente, discriminando al mismo por motivos de raza, origen, idioma, etc. - Derecho a recibir información oportuna, completa y veraz Surge cuando la información no es entregada culturalmente adecuada a la población local, de manera que no puede ser entendida por la persona que la recibe. - Derecho al consentimiento informado Se vulnera éste derecho cuando la información que el médico académico otorga al usuario no se adapta al nivel cultural y social del usuario. - Derecho a reclamar sobre la mala atención Este derecho se incumple ya que existe burocracia institucional toda vez que los reclamos se hacen a través de un buzón de sugerencias que no tiene fecha límite de apertura y que no otorga ninguna respuesta. La otra manera de reclamar es mediante una carta de oficio a gerencia que responde en favor y beneficio de la institución y no así del usuario. - Derecho a la libre elección del médico Este derecho se vulnera cuando no se accede a lo que el paciente razonablemente solicita con relación a sus creencias y prácticas culturales, debido a la falta de ítems para médicos tradicionales. Los usuarios de salud son a fin de cuenta los destinatarios finales de toda estrategia pública de salud. Esto significa que una de las maneras más óptimas de fijar un sistema que priorice su satisfacción es el de la libre opción terapéutica en sus redes de servicios.

Las opiniones expresadas en este articulo son las de la autora, a título personal, y no representan las opiniones de otra persona, incluidas las del estudio jurídico al que está afiliada.   

Referencias Bibliografía
- Álvarez, W., Loza, B. (2014).Medicinas tradicionales andinas y su despenalización: entrevista con Walter Álvarez Quispe. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, 21(4). - Álvarez, W., Loza, B. (2011).Sobreparto de la mujer indígena. La Paz, Bolivia: Editorial Inbometraka. - Citarella, L., Zangari, A. (2009).YachayTinkuy. Salud e Interculturalidad en Bolivia y América Latina. La Paz, Bolivia: Prohisaba, Cooperación Italiana y Gente Común. - Hernández, R., Fernández, C., y Baptista, P. (2003). Metodología de la Investigación. 3ª.Ed. México: Mac – Graw Hill. - Hernández, R., Fernández, C., y Baptista, P. (2007). Metodología de la Investigación. 4ª.Ed. México: Mac – Graw Hill. - Loayza Bueno, R. (2010).Halajtayata. Racismo y Etnicidad en Bolivia. La Paz, Bolivia: Editorial Konrad Adenauer Stiftung. - Loza Balsa, G. (1995).Enciclopedia de la medicina aymara. La Paz, Bolivia: Volumen I.Editorial Offset Prisa Publicidad. - Ministerio de Salud y Deportes et al. (2012). Lineamientos estratégicos de medicina tradicional e interculturalidad en salud. La Paz, Bolivia: Edición MSD y OPS/OMS. - Mignolo, W. (2010). La colonialidad: la cara oculta de la modernidad. Buenos Aires, Argentina: Ediciones del Signo. - Organización Mundial de la Salud. (2006).Manual de recursos de la OMS sobre salud mental, derechos humanos y legislación. Ginebra, Suiza: OMS. - Organización Panamericana de la Salud. (2008).Una visión de salud intercultural para los pueblos indígenas de las Américas. Washington, D.C, EEUU: OPS. - Walsh, C. (2005). Interculturalidad, conocimientos y decolonialidad. Signo y Pensamiento, 24 (46).
Documentos Electrónicos
- Hita, S. (2009). Políticas de salud basadas en el concepto de interculturalidad. Los centros de salud intercultural en el altiplano boliviano.[En línea]. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/pdf/ava/n14/n14a10.pdf, (consultado el 14 de Septiembre del 2019). - Konrad Adenauer Stiftung. (2014). Indígenas urbanos en América Latina: ¿entre identidad y calidad de vida? [En línea]. Disponible en: http://www.kas.de/ppi/es/publications/37932/, (consultado el 14 de Septiembre de 2019).
Documentos Jurídicos
- Declaración de Lisboa sobre los derechos del paciente. (1981). Adoptada por la 34a Asamblea Médica Mundial. Lisboa, Portugal. - Decreto Supremo N°28562. (22 de diciembre de 2005). Reglamento de la Ley del Ejercicio Profesional. La Paz, Bolivia. - Decreto Supremo 29601. (11 de Junio de 2008).Modelo de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural .La Paz, Bolivia. - Declaración Universal de Derechos de los Pueblos Indígenas. (2007). Washington D.C, EEUU. - Estado Plurinacional de Bolivia.(2009). Constitución Política del Estado. La Paz, Bolivia. - Ley N° 045. (8 de Octubre de 2010). Ley Contra el Racismo y Toda Forma de Discriminación. La Paz, Bolivia. - Ley N°1459.(19 de Diciembre de 2013).Ley de Medicina Tradicional Ancestral Boliviana. La Paz, Bolivia. - Ley N°453.(6 de Diciembre de 2013).Ley General de los Derechos de los Usuarios y Usuarias y de las Consumidoras y Consumidores. La Paz, Bolivia. - Manual para Registro Sanitario de Producto Natural, Tradicional y Artesanal. (2004).Ministerio de Salud y Deportes, La Paz, Bolivia.